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    春雨醫生

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    乙肝

    乙型病毒性肝炎(viral hepatitis type b,簡稱乙肝)系由乙肝病毒(hbv)引起,以乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、肝大及肝功能異常為主要臨床表現。部分病例有發熱和黃疸;少數病例病程遷延轉為慢性,或發展為肝硬化甚至肝癌;重者病情進展迅猛可發展為重型肝炎;另一些感染者則成為無癥狀的病毒攜帶者。乙肝通過血液與體液傳播,具有慢性攜帶狀態。因其可能通過性生活傳播,國際上將其列入性傳播疾病。乙型病毒性肝炎在中國流行廣泛,人群感染率高,在某些地區感染率達35%以上。乙型肝炎與肺結核艾滋病并列世界上最常見的傳染病。乙型肝炎是導致全球死亡的第10位,全世界約有3.5~4億人感染乙型肝炎病毒,人數高于艾滋病感染者的八倍以上。

    所有人群

    有傳染性性傳播,垂直傳播,血液傳播

    常見癥狀:轉氨酶增高、消瘦乏力、惡心、食欲不振、肝腫大、抵抗力下降、發熱、精神萎靡
    本病潛伏期為6周~6個月,一般為3個月。從肝炎病毒入侵到臨床出現最初癥狀以前,這段時期稱為潛伏期。潛伏期隨病原體的種類、數量、毒力、人體免疫狀態而長短不一。
    臨床表現
    1.全身表現
    患者常感身體乏力,容易疲勞,可伴輕度發熱等。失眠、多夢等可能與此有關。

    2.消化道表現
    肝炎時,肝功異常,膽汁分泌減少,常出現食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹等。

    3.黃疸
    病情較重時,肝功能受損,膽紅素的攝取、結合、分泌、排泄等障礙,血液中膽紅素濃度增高。膽紅素從尿液排出,尿液顏色變黃,是黃疸最早的表現。血液中膽紅素濃度繼續增加,可引起眼睛、皮膚黃染。由于膽汁酸的排出障礙,血液中膽汁酸濃度增高,過多的膽汁酸沉積于皮膚,刺激末梢神經,可引起皮膚瘙癢。

    4.肝區疼痛
    慢性乙肝一般沒有劇烈的疼痛。部分患者可有右上腹、右季肋部不適、隱痛、壓痛或叩擊痛。如果肝區疼痛劇烈,還要注意膽道疾病、肝癌、胃腸疾病的可能性,以免誤診。

    5.肝脾腫大
    由于炎癥、充血、水腫、膽汁淤積,患者常有肝臟腫大。晚期大量肝細胞破壞,纖維組織收縮,肝臟可縮小。急性肝炎慢性肝炎早期,脾臟無明顯腫大,門靜脈高壓時,脾臟淤血,可引起脾臟腫大。

    6.肝外表現
    慢性乙肝,尤其是肝硬化患者面色黝黑晦暗,稱肝病面容。手掌大、小魚際顯著充血稱肝掌。皮膚上一簇呈放射狀擴張的形如蜘蛛的毛細血管團稱蜘蛛痣,其他部位也可出現。男性可出現勃起功能障礙,對稱或不對稱性的乳腺增生、腫痛和乳房發育,偶可誤診為乳腺癌;女性可出現月經失調、閉經、性欲減退等。這可能與肝功能減退,雌激素滅活減少,體內雌激素增多有關。

    7.肝纖維化
    慢性乙肝炎癥長期不愈,反復發作,肝內纖維結締組織增生,而其降解活性相對或絕對不足,大量細胞外基質沉積下來形成肝纖維化。如果肝纖維化同時伴肝小葉結構的破壞(肝再生結節),則稱為肝硬化。臨床上難以將兩者截然分開,慢性肝病由肝纖維化到肝硬化是一個連續的發展過程。
    臨床分型
    1.急性乙型肝炎
    (1)急性黃疸型肝炎:按病程可分為3期,總病程2~4個月。黃疸前期:起病較緩,主要為厭食、惡心等胃腸道癥狀及乏力。少數有呼吸道癥狀,偶可高熱、劇烈腹痛,少數有血清病樣表現。本期持續數天至2周,黃疸期:鞏膜及皮膚黃染明顯,于數日至2周內達高峰。黃疸出現后,發熱漸退,食欲好轉,部分病人消化道癥狀在短期內仍存在。肝大,質軟,有叩痛及壓痛。約有5%~10%的病人脾大。周圍血白細胞一般正?;蛏缘?,alt(血清丙氨酸氨基轉移酶)顯著升高,此期持續2~6周?;謴推冢狐S疸漸退,各種癥狀逐步消失,肝脾回縮至正常,肝功能恢復正常,本期持續4周左右。

    (2)急性無黃疸型肝炎:起病徐緩,癥狀類似上述黃疸前期表現,不少病人癥狀不明顯,在普查或查血時,偶爾發現血清alt升高,病人多于3個月內逐漸恢復,約有5%~10%轉為慢性肝炎。

    2.慢性乙型肝炎 肝炎病程超過半年,亦可隱匿發病,常在體檢時發現。癥狀多種多樣,反復發作或遷延不愈。消化功能紊亂癥狀多見,表現為食欲缺乏、厭油、惡心、腹脹、便溏等。多數病人有乏力、肝區不適。常于勞累、情緒改變、氣候變化時癥狀加重。部分病人有低熱及神經功能紊亂表現,如頭昏、失眠、多夢或嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、急躁易怒、周身不適、腰腿酸軟等。部分病人可有出血傾向,表現為齒齦出血、鼻出血、皮下出血點或淤斑。少數病人無任何自覺癥狀。中、重度慢性肝炎病人健康狀況下降,可呈肝性病容,表現為面色晦暗,青灰無華??梢姼握?、蜘蛛痣,肝脾腫大,質地中等或較硬,有觸、叩痛,脾臟可進行性腫大。部分病人發生內分泌紊亂,出現多毛、痤瘡、睪丸萎縮、男性乳房發育、乳頭色素沉著,乳房可觸及界限清楚的硬塊。實驗室檢查顯示alt及膽紅素反復或持續升高,ast(天門冬氨酸轉氨酶)??缮?,部分病人r-谷氨酰轉肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶(asal)、堿性磷酸酶也升高。膽堿酯酶及膽固醇明顯減低時常提示肝損害嚴重。靛青綠留滯試驗及餐后2h血清膽汁酸測定可較靈敏地反映肝臟病變。中重度慢性肝炎病人清蛋白(a)降低,球蛋白(g)增高,a/g比值倒置,γ球蛋白和igg亦升高。凝血酶原的半壽期較短,能及時反應肝損害的嚴重程度,凝血因子v、Ⅶ常減少。部分病人可出現自身抗體,如抗核抗體、抗平滑肌抗體,抗線粒體抗體,類風濕因子及狼瘡細胞等陽性。
    肝外系統表現可發生于病毒性肝炎的任何病期,以慢性肝炎為多見。消化系統可有膽囊炎、膽管炎、胃炎、胰腺炎等;呼吸系統可有胸膜炎、肺炎;腎臟可有腎小球腎炎、腎小管酸中毒等;循環系統可有結節性多動脈炎、心肌炎、心包炎等;血液系統可有血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥、再生障礙性貧血溶血性貧血等;皮膚可見痤瘡、嬰兒丘疹性皮炎(gianotti病)、過敏性紫癜、面部蝶形紅斑等;神經系統可有腦膜炎、脊髓炎、多發性神經炎、格林-巴利綜合征等;還可有關節炎、關節痛等癥。病毒性肝炎時肝外系統表現的發生與下列因素有關:
    ①病毒的侵犯及機體對病毒感染的反應。
    ②免疫復合物的形成和沉積。
    ③機體細胞免疫反應引起的病變。
    ④繼發于肝實質損害的影響。

    3.重型乙型肝炎
    (1)急性重型肝炎:又稱暴發型肝炎。初起類似急性黃疸型肝炎,但病情發展迅猛。起病10天內出現精神癥狀,如興奮、性格行為反常、答非所問、日夜倒錯、步履不穩、視物不清、昏迷等癥狀。黃疸迅速加深,肝濁音界迅速縮小,有撲擊樣震顫及病理反射。病程中出現明顯出血傾向、低血糖、高熱、腹水。發生腦水腫概率高,部分病人發生腦病。晚期發生頑固性低血壓、急性腎功衰竭。病人周圍血白細胞總數升高,血清膽紅素>171μmol/l,或平均每日以17.1~34.2μmol/l的速度迅速增長。多數病人出現酶疸分離現象。病情危重、預后甚差,病程常不超過3周。

    (2)亞急性重型肝炎:又稱亞急性重型肝炎。發病時常類似急性黃疸型肝炎。癥狀較嚴重,病人極度乏力,明顯食欲缺乏,頻繁惡心嘔吐,腹脹難忍,出現腹水。肝界進行性縮小,黃疸迅速上升,血清膽紅素大于171μmol/l,明顯出血傾向,凝血酶原時間延長、活動度小于40%.血清蛋白降低,a/g比值倒置,早期alt上升,隨后出現酶疸分離,ast/alt比值>1.肝性腦病常出現在病程后期,后期還可出現嚴重出血、電解質紊亂,肝-腎綜合征,嚴重感染,發生多臟器衰竭。病程較長,可達數月。部分病人可恢復,但多發展為壞死后肝硬化。

    (3)慢性重型肝炎:臨床表現酷似亞急性重型肝炎。但它是在慢性肝炎、肝硬化乙肝病毒攜帶狀態的基礎上,發生了嚴重肝功能損害??捎?a href="/pc/disease/304121/" class="s-link">慢性肝炎反復發作,漸進性加重而成為慢性重型肝炎,亦可起病如同急性或亞急性重型肝炎,死后尸解證實診斷。主要表現為黃疸進行性加深,凝血酶原活動度進行性下降,出現難以消退的大量腹水、反復嚴重感染,難以糾正的電解質紊亂。此型病人常有低氧血癥,存在通氣換氣障礙。近年由于治療的加強,半數以上病人不出現肝性腦病,或僅在臨終前出現,常因上消化道出血、肝-腎綜合征及嚴重感染而死亡。

    4.淤膽型肝炎 急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎,但自覺癥狀較輕,黃疸進行性加重并持續3周以上,病人皮膚瘙癢,大便色變淺,短期內可呈灰白色。肝大,血清膽紅素明顯升高,以直接膽紅素為主。r-谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇及血清膽汁酸均升高。疾病初起,alt明顯升高,但很快下降,出現酶疸分離。部分病人入院時凝血酶原活動度下降,但經補充維生素k1,3~7天后即迅速得到糾正。B超檢查無肝外梗阻表現。

    診斷
    根據臨床特點,參考流行病學資料,排除其他相關疾病,確定診斷依靠病原血清學檢查,對臨床表現不典型者,應進行肝穿刺病理檢查。

    一、病原學診斷
    因無癥狀hbsag攜帶者較多,這些人再感染甲,丙,丁,戊型肝炎病毒或其他肝炎時,由于hbsag陽性易誤診為急性乙型肝炎,所以確定診斷時應慎重。

    二、急性乙型肝炎的診斷依據
    ①hbsag陽性;
    ②hbeag陽性;
    ③抗-hbcigm陽性,高滴度(≥1:1000);
    ④hbv-dna陽性。
    hbv感染的特點為臨床表現多樣化,潛伏期較長(約45~160日,平均60~90日).
    1.急性乙型肝炎
    起病較甲型肝炎緩慢。

    (1)黃疸型:臨床可分為黃疸前期,黃疸期與恢復期,整個病程2~4個月,多數在黃疸前期具有胃腸道癥狀,如厭油,食欲減退,惡心,嘔吐,腹脹,乏力等,部分患者有低熱或伴血清病樣癥狀,如關節痛,蕁麻疹,血管神經性水腫,皮疹等,較甲型肝炎常見,其病程進展和轉歸與甲型肝炎相似,但少數患者遷延不愈轉為慢性肝炎。

    (2)無黃疸型:臨床癥狀輕或無癥狀,大多數在查體或檢查其他病時發現,有單項alt升高,易轉為慢性。

    2.淤膽型
    與甲型肝炎相同,表現為較長期的肝內梗阻性黃疸,而胃腸道癥狀較輕,肝臟腫大,肝內梗阻性黃疸的檢查結果,持續數月。

    3.慢性乙型肝炎
    病程超過6個月。

    (1)慢性遷延性肝炎(慢遷肝)臨床癥狀輕,無黃疸或輕度黃疸,肝臟輕度腫大,脾臟一般觸不到,肝功能損害輕,多項式表現為單項alt波動,麝濁及血漿蛋白無明顯異常,一般無肝外表現。

    (2)慢性活動性肝炎(慢活肝)臨床癥狀較重,持續或反復出現,體征明顯,如肝病面容,蜘蛛痣,肝掌,可有不同程度的黃疸,肝臟腫大,質地中等硬,多數脾腫大,肝功能損害顯著,alt持續或反復升高,麝濁明顯異常,血漿球蛋白升高,a/g比例降低或倒置,部分患者有肝外表現,如關節炎,腎炎,干燥綜合征及結節性動脈炎等,自身抗體檢測如抗核抗體,抗平滑肌抗體及抗線粒體抗體可陽性,也可見到無黃疸者及非典型者,雖然病史較短,癥狀輕,但具有慢性肝病體征及肝功能損害;或似慢性遷延性肝炎,但經肝組織病理檢查證實為慢性活動性肝炎。
    近年隨著hbv-dna前c基因突變的研究進展,現有的學者主張按hbeag及抗-hbe情況將慢性乙型肝炎分為兩種:
    ①hbeag陽性慢性肝炎 (典型慢性乙型肝炎)由hbv野型株感染所致,其病程經過中有hbeag陽性和抗-hbe陽性兩個階段,符合既往的看法,hbeag陽性代表體內hbv復制活躍,血清中hbv-dna陽性,肝功能損害且有肝組織的病理變化,當hbeag轉陰,抗-hbe轉陽,代表hbv復制減弱或停止,血清中hbv- dna轉陰,肝功能恢復正常,肝組織病變改善,②抗-hbe陽性慢性肝炎(非典型慢性乙型肝炎)認為由hbv前c基因突變株感染所致,其血清中hbeag 陰性,抗-hbe陽性,體內hbv-dna仍進行復制,肝臟顯示進展的嚴重病變,易發展為重型肝炎,肝硬化及肝細胞癌。

    4.重型乙型肝炎
    (1)急性重型肝炎(暴發性肝炎):起病似急性黃疸型肝炎,但有高度乏力顯著消化道癥狀,如嚴重食欲不振,頻繁惡心,嘔吐,腹脹,于發病后10日內出現肝性腦病,多數于病后3~5日首先出現興奮,欣快,多語,性格行為反常,白天嗜睡夜間不眠,日夜倒錯,視物不清,步履不穩等,定向力及計算力出現障礙,進一步發展為興奮,狂躁尖聲喊叫,病情嚴重者可表現為腦水腫而致顱壓增高癥,如血壓增高,球結膜水腫,甚至兩側瞳孔不等大,出現腦疝,因此預防和積極治療腦水腫,防止腦疝,對搶救患者有重要意義,黃疸出現后迅速加深,肝濁音區縮小及明顯出血傾向,一般無腹水或晚期出現,常于3內死于腦疝,出血等并發癥。

    (2)亞急性重型肝炎:起病與一般急性黃疸型肝炎相同,于發病后10日以后病情加重,表現為高度乏力,腹脹,不思飲食,黃疸逐日加深,明顯出血傾向為特點,至后期出現肝腎綜合征和肝性腦病,病程為數周至數月,本型易發展為壞死后性肝硬化,也可有起病后以肝性腦病為首發癥狀,只是病史超過期10日,其他均似急性重型肝炎。

    (4)無癥狀hbsag攜帶者:大多數無癥狀,于體檢時發現hbsag陽性,肝功能正?;虿糠钟袉雾梐lt升高,體征較少。
    老年病毒性肝炎的臨床特點為起病較緩慢,自覺癥狀輕與病情嚴重程度不一致,恢復慢,易慢性化,以重型肝炎及慢活肝發病率較高,其中以亞急性及慢性重型肝炎較多見。
    鑒別診斷
    1.藥物性肝炎
    特點為:
    ①既往有用藥史,已知有多種藥物可引起不同程度肝損害,如異煙肼,利福平可致與病毒性肝炎相似的臨床表現,長期服用雙醋酚丁,甲基多巴等可致慢活肝,氯丙嗪,甲基睪丸素,砷,銻劑,酮康唑等可致淤膽型肝炎。
    ②臨床癥狀輕,單項alt升高,嗜酸性粒細胞增高。
    ③停藥后癥狀逐漸好alt恢復正常。

    2.膽石癥
    既往有膽絞痛史,高熱寒戰,右上腹痛,莫非征(murphy征)陽性,白細胞增高,中性粒細胞增高。

    3.原發性膽法性肝硬化
    特點為①中年女性多見。
    ②黃疸持續顯著,皮膚瘙癢,常有黃色瘤,肝脾腫大明顯,alp顯著升高,大多數抗線粒體抗體陽性。
    ③肝功能損害較輕。
    ④乙肝標志物陰性。

    4.肝豆狀核變性(wilson病)
    常有家族史,多表現有肢體粗大震顫,肌張力增高,眼角膜邊緣有棕綠色色素環(k-f環),血銅和血漿銅藍蛋白降低,尿銅增高,而慢活肝血銅和銅藍蛋白明顯升高。

    5.妊娠期急性脂肪肝
    多發生于妊娠后期,臨床特點有:
    ①發病初期有急性劇烈上腹痛,淀粉酶增高,似急性胰腺炎。
    ②雖有黃疸很重,血清直接膽紅素增高,但尿膽紅素常陰性,國內報告此種現象也可見于急性重型肝炎,供參考。
    ③常于肝功能衰竭出現前即有嚴重出血及腎功能損害,alt升高,但麝濁常正常。
    ④B型超聲檢查為脂肪肝波形,以助早期診斷,確診靠病理檢查,病理特點為肝小葉至中帶細胞增大,胞漿中充滿脂肪空泡,無大塊肝細胞壞死。

    6.肝外梗阻性黃疸
    如胰腺癌,總膽管癌,慢性胰腺炎等需鑒別。

    治療的總體目標
    最大限度地長期抑制或消除hbv,減輕肝細胞炎癥壞死和肝纖維化,延緩和阻止疾病進展,減少和防止肝失代償、肝硬化、hcc及其并發癥的發生,從而改善病人的生活質量和延長存活時間。
    治療原則
    慢性乙肝的治療:三分藥治,七分調理;需有戰勝病魔的信心及意志,精神愉快,生活規律,合理飲食,不宜過度營養引起肥胖;除黃疸或轉氨酶顯著升高需要臥床休息外,應適量活動,動靜結合。
    用藥原則
    (1)用藥不宜過多過雜 很多藥物經過肝臟解毒,用藥過多過雜增加肝臟負擔,對肝病不利。

    (2)根據慢性乙肝病人的具體情況,針對性用藥 乙型肝炎病毒復制明顯的病人用抗病毒藥物;有免疫功能紊亂的用調整免疫功能的藥物;有肝細胞損傷的用保護肝細胞的藥物;有肝臟微循環障礙的用活躍微循環的藥物。中醫在我國歷史悠久,其精髓在于辯證論治。通過辯證論治,可改善慢性乙肝病人的臨床癥狀,提高他們的體質,增強抗病能力,促進免疫系統清除病毒,促進疾病恢復。

    (3)用藥過程中注意休息、營養 休息和營養是肝病患者的主要治療手段。在保證休息、營養的基礎上才可能發揮藥物作用。

    一、乙肝西醫治療
    常用抗乙肝病毒治療藥物有:干擾素、拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋等四種。各有利弊,需權衡制宜使用。進行藥物治療的原則有:
    a)病毒攜帶者,若肝功能正常不進行抗病毒治療,若肝功能檢查提示谷丙轉氨酶為正常值兩倍以上應進行抗病毒治療;
    b)注意因長期應用某個藥物出現病毒變異而令藥物失效的,注意整個療程結束后的最初3個月每月監測一次肝功和乙肝病毒指標(hbeag、hbvdna),此后延長監測時間。對于病情較重的肝硬化患者和療效不好的患者,監測力度要加強,注意病情惡化;對于療效較好者可以每半年或一年檢查一次。

    1.急性肝炎的治療
    絕大多數急性肝炎不需要抗病毒治療。急性病毒性肝炎一般具有自限過程,注意適當休息。癥狀較重,有黃疸者應臥床休息。給予清淡、富含營養且易消化吸收的飲食,注意蛋白質及維生素的攝入。惡心嘔吐致影響進食、熱量不足者應每日輸液補充。根據病人不同征象采用相應的中藥成方或辨證施治,對于緩解癥狀、縮短病程、減少并發癥是有利的。但對于病程遷延超過8周,頻繁復發者可考慮采用抗病毒療法。一般多不主張應用腎上腺皮質激素,并避免應用對肝臟有損害的飲食和藥物。

    2.慢性肝炎的治療
    慢性肝炎一般病程較久,超過半年。在現有醫學手段下,無法清除患者體內乙肝病毒。且這個疾病的服藥時間漫長,因此首選強效、低耐藥、安全性高的抗病毒藥物,長期抑制病毒復制,延緩疾病向肝硬化、肝癌進展,提高患者生活質量?;颊呱钌蟿屿o結合,有規律;飲食上適量進食優質高蛋白,適當補充維生素,微量元素,不宜過多吃糖及高脂肪的食物,要戒酒病配合醫生給與必要的治療:

    (1)抗病毒藥物:
    目前常用的抗病毒藥物只能抑制hbv復制,從而緩解炎癥活動性,對整合病毒無作用,對肝細胞核內hbv的超螺旋共價閉合環形dna(cccdna)亦無作用,故停藥后cccdna又重新成為病毒復制轉錄的模板。目前對抗病毒治療的研究有:
    ①導向抗病毒治療:應用現代醫學生物技術,將有效抗病毒藥物、生物活性多肽因子、毒素蛋白等,與一定的靶向載體交聯,特異地將治療藥物運送到靶器官或靶細胞,以達到治療目的的一種治療方法。此法具有選擇性較強、特異性較好、藥物用量小、毒性低、能提高療效等優點。目前國內正在研究的有脂質體干擾素,脂質體冬蟲夏草治療慢性乙肝;脫唾液酸糖蛋白受體導向ara-amp的研究也見有報道。這種給藥方法為抗病毒作用強,但副作用較大的抗病毒藥物的實際應用提供了可靠途徑。
    ②乙肝治療性疫苗的研究:上海通過改變抗原遞呈途徑,激活耐受動物的免疫應答,從而打破免疫耐受狀態。提出免疫復合物型治療疫苗途徑,已初步顯示其治療效果。
    ③dna免疫用于病毒性肝炎的防治:將含有目的基因的質粒直接接種到肌肉內,使其在體內較長期地表達目的基因,從而誘生體液和細胞免疫反應。由于它比較穩定、幾乎無抗原性、較易生產、便于應用;由于其抗原提呈方式與一般疫苗不同,有可能打破免疫耐受,故既可用于預防,又有可能用于治療。例如tiollaais(1997)給小鼠肌注能夠編碼hbv包膜蛋白的質粒dna,在兩周內所有免疫動物均產生了抗體,抗-hbs滴度大于100iu/l.同時可見細胞免疫反應增強。這種治療方法尚處于研究階段。
    ④基因治療研究。
    屬于核苷類似物,對病毒dna多聚酶具有抑制作用。劑量為每日15mg/kg,靜脈滴注,30天為1療程,根據情況可重復療程。利巴韋林(ribavirin):為單磷酸肌苷(imp)脫氫酶抑制劑,抑制imp,從而阻止病毒核酸合成。與α-ifn合用治療丙型肝炎可增強療效。也可單獨用于ifn有抗藥性病例。成人劑量10~15mg/(kgd),肌注或靜脈滴注或0.8~1.2g/d,分次口服,療程3~6個月。個別病人用藥后發生輕度溶血性貧血,適當減量可恢復,個別有血中尿酸水平升高,無需停藥。
    ifn是目前最常用的抗病毒藥物。其抑制病毒復制具有廣譜性、間接性、種屬特異性及受性依賴性。α-ifn的常用劑量為3~5mu/次,每周3次,療程4~6個月。也可采用3~5mu/d,1次/d,1個月后改為每周3次,療程同上??勺们閼?~2個療程。較小劑量(如1mu/次)達不到治療效果,更大劑量(如>10mu/次),易出現不良反應,對治療不能耐受的病例增加。適當延長療程可以減少反跳。治療后約有40%的病人可獲得持久治療反應,即hbvdna(斑點雜交法)消失,hbeag轉陰,alt降至正?;蚧菊?,大部分病人抗-hbe轉陽,隨訪1年,仍保持穩定不變。經α-ifn治療后hbsag轉陰病人約占10%左右,一般發生在治療中或治療結束后3個月內。持久治療效應病人在治療結束后一年,肝活檢顯示較治療前有明顯好轉。獲持久治療效應的病人,約有20%~30%可復發,復發者多數為治療不夠充分,如重復治療,一般仍有良好反應。
    能選擇性抑制dna多聚酶,從而抑制病毒dna合成。用法:每日10mg/kg,肌肉注射或靜脈滴注,6天后減半量,療程1個月。停藥后易復發。其他核苷類似物,如拉米夫定(lamivudine,3tc)為胞嘧啶核苷類似物,抑制病毒反轉錄酶,動物實驗顯示對鴨、土撥鼠肝炎病毒有抑制作用。成人用量為每日100mg,口服,經1~2個月治療后多數病人hbvdna可轉陰,alt也隨之下降但停止治療后易反跳。泛昔洛韋(famciclovir)為鳥嘌呤核苷類似物,經歐洲、澳大利亞多中心研究,認為抗hbv復制效果與3tc相似。
    為焦磷酸類似物,當病毒rna或dna合成時,作用于反轉錄酶,抑制dna多聚酶活性。成人應用60mg/(kgd),緩慢滴注,可用2~3周??梢鸲嘞到y不良反應,腎功能不足需減量用藥。
    e)苦味葉下珠:屬大戟科油柑屬中藥,味苦、性涼,對四氯化碳和氨基半乳糖誘導的肝細胞毒性具有保護作用,其抗hbv效能,實驗結果差異較大,此類藥有600多種,產地不同、采集時間不同可能效果也不同。有報告廣西產葉下珠加環丙沙星可增強抗病毒作用。

    (2)免疫調節藥物
    用法5~20mg/d;肌注或靜滴,療程2~3個月,美國人工合成28氨基酸多肽α-胸腺素(日達仙),用法為每次1.6mg,每周2次,皮下注射,療程6個月,可使少數病人hbeag、hbvdna轉陰但價格昂貴。國內亦已有大劑量胸腺素治療重肝的報告(160mg,每日或隔日一次,靜滴).
    用法:重組il-210萬u/d,肌肉注射,28天為一療程。大劑量應用可出現惡心、嘔吐、一過性發熱、水腫,嚴重的低血壓,暫時性腎功不全,停藥后可消失。
    用法;成人150mg/d,療程4~8周。左旋咪唑涂布劑應用方便、副作用小,用法:5ml,每周2次涂布于皮膚,療程3~6個月。

    e)特異性免疫核糖核酸(irna)用法:1~4mg,每周2次,療程3~6個月。

    f)腎上腺皮質激素如潑尼松治療慢性乙肝,經隨機、雙盲、對照的多中心臨床觀察,無明顯效果,且可能有害。
    豬苓多糖注射液,用量為每日40mg,肌肉注射,連續20天,休息10天,可重復3個療程。同時配合乙肝基因疫苗5μg,每2周1次皮下注射,6次為1療程。香菇多糖可與α-ifn合用以增強療效,每日8mg,肌肉注射,8周為1療程。其他如枸杞多糖、蟲草菌絲、黃芪注射液等均有調節免疫功能之功效,可依據病情適當選用。

    (3)護肝降酶藥物:
    用法:40~120ml溶于葡萄糖液中靜點,1次/d,alt正常后宜逐漸減量停藥,以防止反跳。長期大量應用時個別病人呈現類固醇樣副作用。
    降酶作用優于強力寧,每天30ml(150mg)稀釋后滴注;口服為每日450mg,分次服用。注意事項同強力寧。
    降alt效果顯著,每天4ml肌注。宜逐漸減量停藥,防止反跳。無不良反應。
    用法:10~20ml加入葡萄糖液中緩慢靜點,1次/d.對于降低血清膽紅素,改善肝功能有效,有助于肝性腦病病人的蘇醒。
    用法:200mg,3次/d,12周為1療程。少數人有惡心、皮疹、瘙癢等副作用。
    f)中藥提取物:五味子及聯苯雙酯滴丸:前者根據病情酌量服用,后者每天20~45mg,分次服用。停藥后alt易反跳,需緩慢減量停藥;垂盆草:用量:干品30g或垂盆草甙24mg,3次/d,服用2周即可見alt下降,肝功正常后宜減量緩慢停藥。其他尚有益肝靈、云芝多糖、齊墩果酸、葫蘆素、黃芩甙、華蟾素等等??勺们檫x用。

    3.重型病毒性肝炎的治療
    加強基礎支持治療,實施合理的綜合療法,促進肝細胞再生,改善肝內微循環,阻斷腸源性內毒素血癥及以tnf為核心的細胞因子網絡。加強監護,積極防治各種并發癥。對于保守治療預期難以恢復的病例,可采用人工肝支持系統,有條件時進行肝移植。

    (1)基礎支持治療
    實施病重護理,嚴格消毒隔離,防止醫院感染。每天熱量盡量保持在2000kcal以上。除常規治療外,中長鏈脂肪乳可增加熱量來源。液體量每日以1500~2000ml為宜。酌情輸注白蛋白、全血或新鮮血漿(宜嚴格篩選),補充凝血因子。
    注意調節電解質和酸堿平衡,對于有稀釋性低鈉血癥者應限制液體入量,有大量失鈉或血鈉水平低于115mmol/l者,可酌情給3%氯化鈉液。低血鉀癥易引起代謝性堿中毒,誘發或加重肝性腦病,在尿量正常情況下,靜脈每天補充3~6g氯化鉀液。低鈣時每天以10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴,每輸入200ml枸櫞酸血液,另需補鈣1g.應進行血氣分析,對于代謝性堿中毒病人可給予25%精氨酸40~80ml靜脈滴注。晚期肝腎綜合征患者,常合并代謝性酸中毒,若血ph<7.25時,可適量應用堿性藥物,但不可過量,以免加重堿血癥。對于乳酸血癥病人,主要糾正其低氧血癥、休克或腎衰竭。

    (2)促進肝細胞再生的治療
    用法為每天80~120mg加入葡萄糖液200ml內靜滴,療程1~2個月。phgf能啟動肝細胞dna合成,促進肝細胞再生;能增強庫普弗細胞功能,抑制tnf-α活性,減少內毒素血癥的發生;保護肝細胞膜的完整性,有助于肝功能的恢復。
    應用胰高血糖素1mg、胰島素10u加入5%~10%葡萄糖400ml中靜滴,1~2次/d,2~4周為一療程。臨床實踐顯示g-i療法對急性重型病毒性肝炎存活率有較好作用,亞急性其次,對慢性重型病毒性肝炎病人無效。輸注過快常見惡心、嘔吐、心悸、低血糖等不良反應。
    應用pgel100~200μg加入葡萄糖250ml內靜滴,1次/d,10天為一療程。pge1能改善肝臟微循環,抑制tnf-α生成;有抑制細胞毒效應。注意發燒、頭痛等不良反應。

    (3)免疫調控療法
    每天20~40mg肌注或靜滴,或160~200mg,隔日或每周2~3次靜滴。胸腺素可增強機體抗病能力,減少重型病毒性肝炎嚴重感染的發生。
    可短程用于重型病毒性肝炎早期、病情迅速。

    (4)重型肝炎并發癥的防治:
    控制飲食蛋白的攝入,保持大便通暢,清除胃腸內積血,及早發現并控制感染。間斷服用抑制腸道菌群藥物(如小檗堿、諾氟沙星等),減少內毒素及氨的生成、吸收。間斷服用微生態制劑,以防止菌群失調。
    乳果糖(lactulose):50%乳果糖10~30ml,2~3次/d,或調節劑量至每天軟便2~3次為宜。餐后服用以防止惡心,也可用于灌腸。
    六合氨基酸注射液:每次250ml,1~2次/d,靜脈滴注。重型肝炎病人常有血漿支鏈/芳香氨基酸的比值降低,此類病人常發生低鉀性或低氯性堿中毒,從而加重肝細胞壞死和多器官損害,應根據血氣分析和電解質檢查結果及時糾正。
    精氨酸:對于低氯性代謝性堿中毒,可用25%精氨酸每天40~80ml,加入葡萄糖液中靜滴,有利于改善意識障礙。
    缺氧、高碳酸血癥、低血壓、低血糖、低蛋白、低鉀、鈉癥及內毒素血癥等都可導致腦水腫。保持病人安靜休息,頭部抬高30o~45o,經常監測血氣分析、血漿滲透壓及中央靜脈壓,盡可能調節其保持在正常范圍。密切監測血壓,當收縮壓>20kpa時需及時給予降低顱內壓的措施。
    甘露醇:治療腦水腫的主要藥物,在腎功尚好,血漿滲透壓<310mosm/l時,可快速靜推,劑量為0.5~1g/kg,每4~6小時1次,可重復推注,為減少“反跳”,甘露醇推注間隙可靜注50%葡萄糖60ml,配合呋塞米(速尿)等利尿劑可增強脫水效果。血漿滲透壓過低時無利尿效果,應先輸入血漿或清蛋白。脫水療法期間應注意血濃縮、低血壓、電解質紊亂等副反應,應予糾正。腎上腺皮質激素可降低毛細血管通透性,穩定細胞膜和溶酶體膜,改善局部腦血流量,使csf產生減少,從而減輕腦水腫,用法為首劑地塞米松10mg加葡萄糖20~40ml靜注,以后視情況,需要時可每4~6小時5mg,與脫水藥合用2~3天。病人躁動或抽搐者給予東莨菪堿0.3~0.6mg/次,靜脈滴注,或地西泮(安定)10mg肌注或靜注。
    組胺h2受體拮抗劑如雷尼替丁0.15g,每晚1次或奧美拉唑20mg,1次/d或西咪替丁0.2g,2次/d口服,自應用此類制劑以來,消化道出血的發生率已有下降,出血程度亦有減輕。普萘洛爾有降低門脈壓力的作用,劑量以減慢心率25%為度。維生素k,每天10~20mg,對于因膽鹽排泌不足致低凝血酶原血癥的出血者有效。凝血酶原復合物補充Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、x因子,新鮮血可補充v因子和血小板,庫血含Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及x因子。發生彌漫性血管內凝血(dic)時應處理好誘發因素,如感染、休克等,輸注新鮮血液最有效,也可謹慎試用低劑量肝素。
    出血的搶救:消除病人緊張情緒。有休克者給氧。應用706羧甲淀粉擴容治療,及時輸注新鮮血。出血、制酸劑的應用見肝炎肝硬化相關部分。
    早期與腎前性腎衰竭不能區別時,可行擴容治療,擴容后若尿量達30ml/h以上,或超過補液前尿量,可繼續補液。補液最好在cvp監護下進行,切忌液量過多,可致肺水腫。hrs時應用血管活性藥物,如多巴胺:20~60mg加葡萄糖靜滴,每天1次;山莨菪堿(654-2):20~60mg/次,靜滴或pge1也可增加腎小球濾過率。早期應用利尿劑,嚴格控制液體入量,避免使用損害腎臟的藥物,避免強烈利尿,積極防治消化道出血及各種繼發感染,可減少hrs的發生。
    重型肝炎并發細菌、真菌感染常常為醫院感染,應從宏觀上加強醫院感染的監測防治。合理使用抗菌藥物,避免使用地塞米松等腎上腺皮質激素,保持大便通暢,應用有利于保持腸道菌群平衡的微生態制劑??咕幬锸褂迷瓌t:應用抗菌藥物前一定要按標準留取標本進行病原菌培養;對于原發性腹膜炎,在未得到病原學報告前,應用針對革蘭陰性菌的藥物;嚴重感染時合理聯合應用抗菌藥物,可加用針對厭氧菌的藥物;用藥量要根據肝腎功能狀況適當減少;療程要足,一般不短于2周;注意保護肝腎功能;嚴密觀察有無真菌感染苗頭,及時處置;必要時腹腔內抗菌藥物注入治療。

    4.瘀膽型肝炎的治療
    a)熊去氧膽酸(udca):
    減輕病人乏力、腹瀉、瘙癢等癥狀,可保持細胞膜穩定性,減輕肝細胞炎癥,改善肝功,增加毛細膽管碳酸鹽分泌,促進膽汁分泌,增加膽汁流量,促進黃疸消退。每天500mg,分次口服,無明顯毒副反應。最近有人提出udca可作為ifn治療慢性丙肝的附加治療藥物。

    b)苯巴比妥:
    為酶誘導劑,可誘導產生y蛋白,增強其活性,促進膽紅素由非結合性向結合性的轉化,提高肝細胞滑面內質網的酶活力和毛細膽管膜上na-k-atp酶的活力,促進膽汁酸分泌,增加膽汁流量,從而利膽退黃。每天90~180mg,分次服用。本藥對肝臟有一定損害,肝功改變明顯者應慎用,有乏力、困倦、皮疹等副反應,應注意觀察。

    c)腎上腺皮質激素:
    具有非特異性消炎作用,能增加膽汁流量,促進膽汁排泄,從而具有退黃作用。用法為潑尼松龍每天40mg,經5~7天后逐漸減量停藥,療程1個月左右。應密切注意不良反應的發生,謹慎使用。

    5.預后
    急性乙型肝炎轉變為慢性肝炎者估計有5%~10%.急性乙型肝炎的慢性化主要取決于初次感染的年齡、免疫狀態及病毒水平。嬰幼兒期感染易發展為慢性,應用免疫抑制劑和細胞毒藥物的病人、血透的慢性腎衰竭病人,常缺乏明顯的急性期表現,病情遷延。病毒復制標志(hbeag、hbvdna)的血清水平很高的病人,較易發展為慢性肝炎。慢性乙型肝炎的預后主要取決于肝臟炎癥程度。有橋樣壞死或多小葉壞死的慢性肝炎,約80%在5年內可發展為肝硬化。靜止的肝硬化,亦可長期代償;有廣泛炎癥壞死者,病情可迅速惡化。hbeag( )者由免疫耐受進展為免疫活動,肝臟炎癥活動可由輕度發展為重度???hbe(-)期多數病人經免疫清除而病變恢復,但也可重疊感染其他病毒或hbv發生變異,持續的病毒復制使炎癥持續,持續的炎癥可進展為肝硬化甚至肝細胞性肝癌。

    二、乙肝中醫治療
    中醫治乙肝,主要是從濕、郁、虛三個方面著手。

    一、濕
    中醫認為,乙肝病毒屬于一種“濕熱疫毒”的邪氣。中醫還認為,濕性黏膩,纏綿難去,因而容易造成病程延長,形成慢性病。所以說濕邪不去,肝炎是無法痊愈的。雖然如此,但不是每個肝炎病人都要用溪黃草、茵陳蒿祛濕的。
    濕邪一般分為濕熱和濕濁兩種。
    濕熱這類患者比較多,表現為口干、口苦,喜歡喝冷水,吃了煎炸的東西容易上火,小便比較黃,舌苔黃、厚、膩。這類患者在治療方面一般選用茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯為主方,再酌情加減藥物治療。中成藥方面,可選用龍膽瀉肝丸、溪黃草沖劑、雙虎清肝顆粒、乙肝清熱解毒顆粒等。食療方面,可用溪黃草、鹵陳蒿、板藍根、田基黃、雞骨草、布渣葉等清熱利濕的中藥煲湯,或煮水代茶喝。
    這類患者一定要注意兩個問題:
    1.不能過早使用滋補藥品。濕熱的祛除是一個相當長的過程,有些慢性肝炎的患者,連續用了3個月的藥,舌苔才退干凈。如果沒把濕熱祛除干凈,就過早使用補品,不僅不能改善患者的身體素質,反而會使濕熱的情況加重。
    2.要定期到醫院復診。清熱祛濕的藥物相對比較苦寒,有損傷脾胃的可能,因此患者服用——段時間后,應該找醫生看舌查脈,了解濕熱是否已經祛除干凈。如果是,就不要再繼續服用那些藥物,以免損傷人體的正氣。
    濕濁這類患者相對少。他們與濕熱患者的區別是,舌苔雖然厚膩但不黃;也有口干口苦,但卻不喜歡喝水。最主要、最有代表性的是,他們有明顯的身體困重感,每天都覺得很累,好像背著很重的東西。濕濁患者,胃口一般都比較差,嚴重者還有口中發黏的感覺,大便也是偏爛的。治療方面,可選用胃苓湯、藿樸夏苓湯等。中成藥方面,可用利濕散、健脾祛濕沖劑等。
    濕濁患者千萬不能用治療濕熱的藥物,否則會損傷脾胃,使濕濁更難祛除。
    二)郁
    郁就是肝氣郁結,也就是平時所講的不開心。中醫認為:“肝主疏泄,為風木之臟,其性剛暴,喜條達而惡抑郁?!彼?,肝炎病毒侵犯肝臟,首先會抑制肝氣的疏泄。此類患者,飲食調理的作用不大,關鍵還是要解決如何客觀看待乙肝治療的問題。
    三)虛
    一般說來,虛證多見于久病、得不到很好治療的患者;也有一部分是先天不足引起的。中醫認為,肝屬木,脾屬土,肝病會損傷脾胃功能,而脾胃功能不好,營養吸收不良,反過來自然就會影響肝臟?!a益脾胃。脾胃虛弱的患者常表現為沒有胃口、精神疲倦。他們跟濕濁患者的臨床表現有點相似,但脾虛患者的主要感覺是虛弱,沒有困重。而且最關鍵的一點是,這類患者的舌苔一般都不厚膩。治療方面,四君子湯或香砂六君子湯是比較好的選擇。中成藥方面,香砂六君子丸、補中益氣丸也是不錯的。平時用黨參、黃芪、白術、大棗等藥物煲湯或煮粥,也可以起到飲食調理的作用。

    急性乙型肝炎轉變為慢性肝炎者估計有5%~10%,而乙肝如不及時治療,就會導致很多并發癥,目前沒有完全有效治愈乙肝的方法,所以預防乙肝是關鍵。預防乙型病毒性肝炎的一般措施如下:
    1、控制傳染源
    各型急性肝炎患者的隔離期按各型病毒性肝炎的傳染期而定。對無癥狀hbv和hcv攜帶者應該進一步檢測各項傳染性指標,包括hbeag、hbv dna 、抗hcv和hcv rna,陽性者應該禁止獻血和從事托幼工作。
    2、切斷傳播途徑
    防止通過血液和體液的傳播。每個獻血員和每個單元血液都要經過最敏感方法檢測hbeag和抗hcv.嚴禁陽性者獻血,禁用陽性血液。提倡使用一次性注射用具和針灸針,重復使用的器械必須經高壓或煮沸消毒。不耐熱的器械可用2%戊二醛浸泡2小時消毒。漱洗用具要專用。接觸患者后用肥皂盒流動水洗手。保持良好的生活習慣。
    與不清楚是否攜帶乙肝病毒的人進行性行為前應采取安全預防措施。正確地使用避孕套,可以減低感染的機會。 不用他人的有可能與血液及體液接觸的私人物品,如牙刷(刷牙出血)、剃刀及針筒。 對紋身、紋眉、穿耳洞、針灸、脫痣等接觸血液的手術謹慎對待,尤其不應使用消毒不合格的儀器進行,盡量使用“用后即棄”(一次性)的器具。 如工作需要與病者接觸,應實行一些安全措施。如會接觸大量病者的血液及體液,應戴上手套、面罩和保護外衣。也可用稀釋的家用漂白水(1份漂白水加49份水)消毒受血液染污的物品。
    3、保護易感人群
    凡新生兒(尤其是母親hbeag陽性者)出生后24小時內都應立即接種基因重組乙型肝炎疫苗,注射3次后保護率約為85%.hbeag陽性孕婦在懷孕后3個月注射乙肝高價免疫球蛋白(hbig),可能對母嬰傳播起預防作用。

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